Con il termine di "acufene" o "tinnitus" definiamo la percezione di rumore in assenza di qualunque sorgente sonora esterna al nostro organismo. Si tratta di un fenomeno estremamente frequente, descritto con caratteristiche variabili (sibilo, ronzio, fischio, rombo, fruscio…). Acufeni vengono avvertiti, per brevi o lunghi periodi, anche in assenza di qualunque patologia, da almeno un quinto delle persone, nella maggior parte dei casi senza che da cio' derivi alcun particolare fastidio. L'acufene diventa un "disturbo", e come tale degno di trattamento, quando la sua presenza procura fastidio limitando la concentrazione, il sonno e le altre attivita' della vita quotidiana o determinando una vera e propria reazione di allarme costante nei confronti di questo segnale "misterioso". Definiamo invece "iperacusia" l’intolleranza (ipersensibilità) nei confronti dei rumori esterni. Questi due distinti disturbi (acufeni ed iperacusia) possono presentarsi isolatamente od in associazione tra loro, accompagnati o meno da una riduzione della capacita' uditiva (ipoacusia) e riconoscono meccanismi almeno in parte simili. Acufeni "soggettivi " ed "acufeni oggettivi": tradizionalmente, parlando di acufeni, viene proposta una suddivisione tra acufeni "oggettivi" ed acufeni "soggettivi" a seconda che il rumore possa essere percepito o analizzato dall’esaminatore o solo dal paziente. Più importante e' conoscere le diverse modalita' con le quali, in senso generale, può determinarsi la percezione di un acufene e che solo parzialmente coincidono con la classificazione tradizionale. Nella maggior parte dei casi, nonostante la percezione dell'acufene sia "reale" e non certo "immaginata" dal paziente, tale fenomeno non corrisponde in effetti a nessun "suono" o rumore, nel senso fisico del termine, ma solo ad un segnale bioelettrico generato a livello dell'orecchio o delle vie uditive. Non vi e', in questo caso nessuna sorgente "sonora" che generi un rumore, bensi' una sorgente neurale che genera un segnale bio-elettrico. Possiamo, pertanto, definire questo tipo di acufene come una percezione uditiva "fantasma", dove un segnale bioelettrico a livello delle vie uditive e del sistema nervoso viene "individuato" ed "identificato" come un segnale sonoro. Un acufene di questo tipo e' "soggettivo", riferendosi alla classificazione tradizionale, in quanto in assenza di una vera e propria sorgente sonora non e' in alcun modo possibile che un esaminatore riesca a percepire tale segnale. Diversa e' la situazione in cui il rumore avvertito dal paziente e' effettivamente generato da una sorgente fisica all'interno del nostro organismo, in rapporto di vicinanza con l'orecchio. Per tale classe di acufeni, preferiamo usare il termine di "rumori endo-auricolari o periauricolari". In questo secondo caso cio' che viene percepito e' un rumore reale, prodotto all'interno od in prossimita' dell'orecchio che, talvolta, puo' essere percepito (da cui il termine di acufene "oggettivo" ovvero "dimostrabile") anche da un esaminatore, mediante un fonendoscopio, o registrato mediante un’idonea strumentazione. Piuttosto che distinguere acufeni di tipo "soggettivo" ed "oggettivo", riteniamo comunque piu' utile, ai fini di una corretta identificazione dei meccanismi sottostanti, che lo specialista individui prima di tutto quale tipo di acufene ci si trova ad affrontare in base ad un diverso tipo di classificazione, basata sulle caratteristiche del rumore percepito dal paziente piu' che sulla possibilita' di riscontro obiettivo. 1. Acufene di tipo "continuo" (che puo' essere descritto dal paziente come un fischio, un fruscio, un sibilo, un soffio, un ronzio, un rombo o in molti altri modi ma sempre con le caratteristiche di un rumore continuo, non pulsante od intermittente). Il termine "continuo" non si riferisce, in questo caso, alla costante persistenza o meno dell'acufene o a variazioni della sua intensita' ma alle caratteristiche acustiche del rumore percepito. Generalmente tali acufeni riconoscono un meccanismo d'insorgenza "bioelettrico" a livello dell’apparato uditivo. 2. Acufene di tipo "pulsante", ovvero un rumore sincrono con il battito cardiaco che, indipendentemente dal fatto che possa essere percepito o meno dall'esaminatore, e' sempre l'espressione di un fenomeno di tipo vascolare (flusso di sangue), peraltro non necessariamente correlato ad una patologia. Talvolta questi rumori sono rilevabili anche dall'esaminatore attraverso un fonendoscopio posto sull'orecchio o sui vasi del collo o registrabili attraverso una speciale sonda a livello del condotto uditivo (impedenzometria, otoemissioni acustiche). 3. Acufene di tipo "vibrante" o "intermittente", spontaneo o provocato da movimenti della mandibola, deglutizione, respirazione o altro ancora. Rientrano in questa categoria clicks tubarici, crepitii articolari, ronzii correlati ad alterazioni funzionali dell'articolazione temporo-mandibolare le cui connessioni con l'orecchio sono ben note, o spasmi dei piccoli muscoli intrinseci dell'orecchio o della muscolatura del palato molle. Si tratta in ogni caso di acufeni di origine "meccanico", ben percepiti dal paziente ed occasionalmente apprezzabili dall'esaminatore nel corso della visita.

PATOGENESI La patogenesi dell'acufene soggettivo e' molto varia e comprende l'esposizione a rumori anche non particolarmente intensi per lunghi periodi, come anche l'esposizione brevissima a rumori molto forti. Frequentissimo e' l'acufene in corso di Malattia di Meniere o di otosclerosi e molto spesso e' il primo sintomo a manifestarsi nel neurinoma o nelle malformazioni artero-venose, patologie molto gravi che devono essere immediatamente riconosciute e curate. Molti farmaci possono indurre acufene. I due piu' noti sono l'aspirina (acido acetilsalicilico) e alcuni antibiotici (aminoglicosidi). Altre sostanze che possono causare l'acufene sono: diuretici dell'ansa (furosemide, acido etacrinico), chinino, indometacina, carbamazepina, tetracicline, litio, antipsicotici, antidepressivi triciclici, inibitori delle monoamine ossidasi, antiistaminici, farmaci bloccanti i recettori beta-adrenergici, anestetici locali, steroidi, caffeina e alcool. L'acufene causato da agenti farmacologici puo' essere reversibile con la sospensione del farmaco che l'ha generato. I meccanismi con cui queste sostanze inducono l'acufene non e' perfettamente noto, ma si pensa che quelle che determinano sia l'ipoacusia che l'acufene agiscono a livello della coclea, mentre quelle che causano solo l'acufene colpiscono i nuclei uditivi tronco-encefalici.

TERAPIA La terapia dell'acufene e' molto complessa e comprende le recenti ed innovative Tecniche di Habituation (Tinnitus Retraining Therapy; Hallam Therapy ecc.), la terapia medica o chirurgica, le tecniche di mascheramento, l'ossigenoterapia iperbarica, la stimolazione elettrica, il trattamento delle disfunzioni dell'articolazione temporo mandibolare e tecniche alternative come il biofeedback. Lo scopo di questa trattazione e' di far capire che l'acufene non e' una malattia, ma un sintomo e come tale deve essere indagato. Bisogna sempre ricordare che non e' normale percepire un rumore nell'orecchio e che e' l'espressione di un danno che si sta verificando a carico dell'organo dell'udito. Tale danno puo' essere banale e quindi non pericoloso per il paziente, ma come ho spiegato precedentemente, puo' essere espressione di patologie anche molto gravi che devono essere immediatamente riconosciute e curate. Compito dell'Audiologo e' quindi quello di capire quale e' la causa che ha generato il problema, e, dopo aver escluso con una visita molto attenta e scrupolosa, che il paziente non presenti gravi patologie, trattare l'acufene con una metodica studiata specificamente per il paziente. Negli ultimi anni la terapia più innovativa e con i migliori risultati ad oggi nel trattamento dell'acufene è stata la Tinnitus Retraining Therapy (TRT). Per quanto riguarda la TRT gia' alla fine degli anni '80 il Prof. Pawel Jastreboff, neurofisiologo dell'Universita' di Baltimora (U.S.A.), oggi direttore del Tinnitus and Hyperacusis Center di Atlanta, propose un modello neurofisiologico in grado di spiegare perfettamente tali disturbi ed ideo', sulla base di quelle considerazioni fisiologiche, un trattamento denominato Tinnitus Retraining Therapy (spesso indicato con la sigla TRT), diffusosi inizialmente negli Stati Uniti ed in Inghilterra, ed oggi adottato in numerosi centri in tutto il mondo, ma inspiegabilmente quasi sconosciuto in Italia, almeno fino a poco tempo fa. In sintesi, tale trattamento mira od ottenere la riduzione o la scomparsa delle reazioni attuate dal sistema nervoso centrale nei confronti dell'acufene attraverso la rimozione dei fattori condizionanti negativi che rendono impossibile lo sviluppo dei fenomeni di adattamento neurologico, annullando in tal modo il fastidio ed eventualmente la percezione dell'acufene stesso o l'intolleranza nei confronti dei rumori esterni (iperacusia). Cio' viene realizzato principalmente attraverso l'adeguata demistificazione dell'acufene, che non puo' prescindere dall'attenta e meticolosa valutazione diagnostica e dalla capacita' da parte dello specialista di fornire valide informazioni e spiegazioni, e mediante l'arricchimento della percezione sonora "ambientale" al fine di ridurre la percezione dell'acufene stesso, ottenuto principalmente (ma non esclusivamente) mediante l'applicazione di generatori di rumore rosa indossabili a livello dell'orecchio. Per finire parliamo dell'Ossigenoterapia Iperbarica: essa sfrutta la maggiore capacita' di diffusione tissutale dell'ossigeno ad elevate pressioni, soprattutto quando si presuppone che ci sia stato un danno vascolare tale da non consentire una adeguata perfusione dei tessuti e quindi una carenza di ossigeno, responsabile in ultima analisi del tinnitus. L'efficacia di questa terapia e' stata dimostrata da numerosi studi ed e' tanto maggiore quanto piu' precocemente viene intrapresa dopo l'insorgenza dell'acufene, ma comunque valida anche in casi di tinnitus cronici.